漢文帝時期有個人名叫淳于意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為“倉公”。小時候，他家里很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫(yī)治，過早的離開了人間。這悲慘的現(xiàn)實(shí)啟發(fā)了淳于意，他決定自己學(xué)醫(yī)，來挽救病人的生命。于是，他在管理糧倉之余便四處搜尋，拜求良醫(yī)。不久他便成了一名學(xué)識淵博，能預(yù)知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫(yī)學(xué)家。中國醫(yī)學(xué)上早的“病歷”就是淳于意首創(chuàng)的。

淳于意是個細(xì)心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當(dāng)時人們把這稱為“診籍”，現(xiàn)在我們稱它為“病歷”。

漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現(xiàn)在所能見到的古人早的“病歷”。

主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、、腹瀉、、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無、眩暈、、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。

體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。