病歷書寫應按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。

病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復制粘貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術后三天每天至少記錄一次;對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。

住院病歷書寫內容及要求：

1、首次病歷記錄，應由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內必須完成。而后經治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。

2、住院病歷應于病人入院后24小時內完成。

3、24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時之內完成。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。

患者本人復印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復印手續(xù)并交納復印費?；颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復印的。允許復印病歷應選擇那些與病情有關的資料，否則一份住院幾個月的病歷如全盤復印下來很可能有相當部分是無用的，造成不必要的花費，因此復印前不妨先向專家咨詢一下。復印和查封病歷時，醫(yī)患雙方應同時在場，以保證其公平、公開、有效和真實。復印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應在封口處簽字或蓋章。