主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

摘要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現，以提示診斷的根據。

初步診斷：寫在病歷后的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（三）現病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史等。

（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史，生育史。

（六）體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過（搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。