醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床、預防措施與疾病、康復的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。
關(guān)鍵字：過程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險）
醫(yī)療記錄中包含的信息允許醫(yī)療保健提供者確定患者的病史并提供知情護理。 醫(yī)療記錄作為中央存儲庫，用于規(guī)劃患者護理和記錄患者與醫(yī)療保健提供者和為患者護理做出貢獻的專業(yè)人員之間的溝通。 醫(yī)療記錄越來越多的目的是確保記錄符合機構(gòu)、專業(yè)或政府法規(guī)。
住院的傳統(tǒng)醫(yī)療記錄可以包括入院記錄、服務(wù)記錄、進展記錄（SOAP 記錄）、術(shù)前記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄和出院記錄。
個人健康記錄將上述許多特征與便攜性相結(jié)合，從而允許患者在提供者和醫(yī)療保健系統(tǒng)之間共享醫(yī)療記錄。
還可以研究電子病歷以量化疾病負擔——例如耐藥性導致的死亡人數(shù)——或幫助確定疾病的原因、因素和促成因素，尤其是與全基因組關(guān)聯(lián)研究相結(jié)合時。 出于此類目的，電子病歷可能會以匿名或假名形式提供，以確保維護患者的隱私。
診斷證明書必須由指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師檢查簽字,再由門診部審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)師應對所 做出的診斷負法律責任。醫(yī)師不得開具非本?？撇∪说脑\斷證明書。
下列情況必須接到有關(guān)部門介紹信方可出具診斷證明書:
1.司法辦案需要,須有公檢法機關(guān)、交通管理部門等執(zhí)法機關(guān) 的介紹信,并由本院指定的專業(yè)醫(yī)師出具;
2.病退離休、調(diào)換工 種、傷殘鑒定、保險索賠等,須有關(guān)部門的介紹信后,并由本院指定 的專業(yè)醫(yī)師出具;
3.申請生育第二胎指標(證明男方或女方無生 育能力或兒童病殘),須持有縣以上醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診單或鄉(xiāng)以上計劃生育辦公室的介紹信,由本院指定的專業(yè)醫(yī)師2人以上簽名出具;
4.復工、復學證明,須持有單位建議復工、復學介紹信,經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認可后出具證明。
病歷是醫(yī)生記錄病人診療過程和方案的重要文書，具有重要的法律效力。
1. 作為醫(yī)療服務(wù)合同的依據(jù)：病歷是醫(yī)生和病人之間的醫(yī)療服務(wù)合同的重要依據(jù)。病歷中記錄了醫(yī)生對病人的診斷和方案，對于醫(yī)療服務(wù)的合法性和合規(guī)性具有重要的證明作用。
2. 作為司法鑒定的證據(jù)：病歷可以作為司法鑒定的重要證據(jù)，如醫(yī)療事故鑒定、傷殘鑒定等。病歷中的診斷和記錄可以反映事實情況，對于事故責任的判定和賠償具有重要的參考意義。
3. 作為醫(yī)療糾紛處理的依據(jù)：病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛的處理中，病歷可以用于證明診療過程和方案的合法性和合規(guī)性，對于糾紛的調(diào)解和處理具有重要的作用。
4. 作為醫(yī)學研究的數(shù)據(jù)來源：病歷是醫(yī)學研究的重要數(shù)據(jù)來源。在醫(yī)學研究中，病歷中的數(shù)據(jù)和信息可以用于分析疾病的發(fā)病機制、研究方案等，對于醫(yī)學研究的推進和發(fā)展具有重要的作用。病歷是醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的，具有重要的法律效力。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生和病人應當認真記錄和保管病歷，確保其真實、準確、完整。同時，病人和醫(yī)生都應當了解病歷的法律意義和作用，妥善處理和利用病歷，維護自己的合法權(quán)益。
