門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。

初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

出院證明應(yīng)該怎么開(kāi)

1、出院后攜帶住院發(fā)票、住院費(fèi)用清單找主管醫(yī)生即可開(kāi)取。

2、出院后，攜帶病歷、清單、診斷書(shū)找主管醫(yī)生開(kāi)具出院證明，去收費(fèi)處蓋醫(yī)院公章即可。

住院證明一般包括、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單。出院證明，現(xiàn)在的電子病歷都會(huì)給病人保留一段時(shí)間，你去打印病歷的時(shí)候就會(huì)給你把出院證明打出來(lái)，如果是手寫的那種，你可以找你的主管醫(yī)生說(shuō)明原因后給你再寫一份。