初診病人病歷中應含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

門診病歷

1、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應負責填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應注明疫情報告情況。

醫(yī)療方面：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

病假通常需要提供以下三個證明：

1.病假條或請假條：這是向單位提交的書面申請，需要注明請假的起止時間、請假原因等。有些單位可能還需要注明聯(lián)系方式和緊急聯(lián)系人信息。

2.掛號單：這是醫(yī)療費用單據(jù)的一種，用于證明患者確實因病就診并產(chǎn)生了相關費用。

3.診斷證明（病歷本）：這是主要的證明，由就診醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)患者的病情出具，注明患者的姓名、診斷結(jié)果、建議的病假天數(shù)等信息，并需加蓋醫(yī)院公章。病歷本記錄了患者的就醫(yī)過程，包括檢查結(jié)果、用藥情況等，通常由醫(yī)院提供。