住院病歷主要由以下內(nèi)容構(gòu)成：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

全套病歷包含：病案首頁，入院記錄，手術(shù)記錄，出院記錄，醫(yī)囑單，檢查報告，檢驗報告，病理報告，體溫單，以及診斷證明和出院證明。

主觀病歷是醫(yī)務人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項化驗、檢查，作出的診斷和方案，并根據(jù)患者在過程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務人員對患者疾病的認識和方案的制定及調(diào)整過程?；挤讲荒芤髲陀。坏梢砸蠓獯?。

醫(yī)務人員開診斷證明書，必須依據(jù)病人的癥狀及醫(yī)學檢查依據(jù)，不得因人情關(guān)系濫開證明，更不允許開假證明書。對于診斷難度大，或診斷有分歧的疾病，必須進一步檢查得出準確結(jié)論后方可出具診斷證明。屬于工傷，交通事故，醫(yī)務糾紛，毆打的病人，其診斷證明經(jīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)生會診簽字方可蓋章，勞動力鑒定須由專門機構(gòu)進行。對于過期診斷證明或先休后補的診斷證明一律不予蓋章，凡有疑問的診斷證明要查對患者是否屬實。

病情證明單范文

該患者在我院進行過一段時期(20xx年10月—20xx年4月)的，效果不明顯，病情反復復發(fā)，現(xiàn)建議患者到上級醫(yī)院進一步。

入院時患者現(xiàn)痛苦面容，右下腹壓痛明顯，麥氏點壓痛、反跳痛()。

入院后急診在局部浸潤麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后給予止血、抗感染對癥支持。

出院時情況：現(xiàn)患者一般情況可，精神、食欲佳，二便正常，傷口生長可，無明顯經(jīng)腫、滲出，傷口縫線尚未拆除。

因“持續(xù)性陣發(fā)性加重3小時”于20**年7月10日中午12：10入院。

入院時情況及經(jīng)過：患者入院前3小時明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛不適，疼痛性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性加重改變無緩解，伴有惡心感，未吐，于20**-7-10日12：10急診入院，門診以“急性闌尾炎”收入院。