病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .

1、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應負責填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應注明疫情報告情況。

開具門診診斷證明流程及須知

1.患者開具門診診斷證明流程：患者門診就醫(yī)，醫(yī)生根據(jù)病情開具相關檢查，醫(yī)生根據(jù)病情開具《疾病診斷證明書》 患者持門診病歷、診斷證明書至門診一站式服務中心（門診服務臺）辦理審核蓋章手續(xù)，門診部工作人員審核、蓋章、登記。

2.門診證明專用章由門診部工作人員負責保管，工作人員要了解用章意圖，根據(jù)管理規(guī)定加蓋公章，蓋印位置要恰當，印跡要端正清晰。

3.醫(yī)生開具醫(yī)學診斷書應客觀、，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結果相符，不得跨專業(yè)開具診斷證明；不得開人情假條，否則不予蓋章。

4.門診患者須在開具《疾病診斷證明》的當日持我院門診病歷到門診服務臺辦理審批蓋章手續(xù)，原則上須本人辦理，特殊情況可由被證明人的直系親屬持本院的就診病歷代辦。如非當日需要系統(tǒng)核實無誤后方能加蓋公章。

5.門診病歷、門診檢查報告單等原則上不需要加蓋醫(yī)院門診證明專用章如有特殊情況要與相關檢驗檢查部門核實，經(jīng)門診部主任同意，必要時要有分管領導批準，不得超越范圍使用印章，并辦理登記手續(xù)。

診斷證明書必須由指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師檢查簽字,再由門診部審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)師應對所 做出的診斷負法律責任。醫(yī)師不得開具非本?？撇∪说脑\斷證明書。

下列情況必須接到有關部門介紹信方可出具診斷證明書:

1.司法辦案需要,須有公檢法機關、交通管理部門等執(zhí)法機關 的介紹信,并由本院指定的專業(yè)醫(yī)師出具;

2.病退離休、調(diào)換工 種、傷殘鑒定、保險索賠等,須有關部門的介紹信后,并由本院指定 的專業(yè)醫(yī)師出具;

3.申請生育指標,須持有縣以上醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診單或鄉(xiāng)以上計劃生育辦公室的介紹信,由本院指定的專業(yè)醫(yī)師2人以上簽名出具;

4.復工、復學證明,須持有單位建議復工、復學介紹信,經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認可后出具證明。

孩子辦休學步驟流程

步驟1：學生或家長書寫因病休學申請書，主要內(nèi)容：我是xxx系xxx班的xxx，因xxxxx（寫上休學的原因）無法按時參加學習，需要休學xxxx時間（一般為一年）。

步驟2：向?qū)W校表面休學的決心，學校會給休學審批表（一般為三份），幫休學申請書以及醫(yī)院休學證明一并遞交給學校（一般學籍管理辦公室）。

步驟3：學校審核通過簽字（蓋章）上級申報，教育局保留學籍、暫停學習。

步驟4：妥善保管學校給的休學證明書，等待休學時間結束，復學需要提前15天申請。

步驟5：復學要求提供由縣級以上的醫(yī)院出具康復證明，符合復學要求。